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Krankgeschrieben - Abrechnungsbetrug

Kassen verdienen, wenn Ärzte aufgebauschte Diagnosen melden. Den Patienten kann das beim Abschluss privater Versicherungen auf die Füße fallen.

Ärzte erhalten von Krankenkassen Geld dafür, wenn sie Patienten auf dem Papier kränker machen, als sie tatsächlich sind. Das klingt absurd, ist aber vielfach passiert – weil es sich für die Kassen lohnt. Meldet der Arzt etwa den Verdacht auf chronische Bronchitis als gesicherte Diagnose an die Krankenkasse des Patienten, verdient diese daran:

Sie bekommt mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich, einem gemeinsamen Finanztopf aller gesetzlichen Kassen.

Kürzlich akzeptierte die AOK Rheinland/ Hamburg 7 Millionen Euro Strafe. Das Bundesversicherungsamt warf ihr vor, zusammen mit Kassenärztlichen Vereinigungen dafür gesorgt zu haben, dass Ärzte nachträglich Diagnosen änderten. Seit 2010 mussten elf Kassen insgesamt 30 Millionen Euro wegen solcher Vergehen zahlen.

Folgenreiche „Fehldiagnosen“

Der Preis der Versicherten für „Fehldiagnosen“ kann weit über höhere Kassenbeiträge hinausgehen. Will jemand zum Beispiel eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen, kann ihm eine angedichtete Diagnose zum Verhängnis werden. Kunden müssen in ihrem Antrag Gesundheitsfragen beantworten und ihre Ärzte von der Schweigepflicht entbinden. „Wird schon stimmen, was mein Arzt der Versicherung mitteilt“– da rauf sollten sie sich nicht blind verlassen.

Nicht immer stecken hinter falschen Einträgen finanzielle Interessen. Manchmal wollen Ärzte den Patienten helfen, etwa beim Antrag auf eine Reha, und tragen deshalb bei einer Diagnose besonders dick auf.

Überraschung beim Vertragsschluss

Der Gesundheitszustand spielt bei allen privaten Versicherungen eine Rolle, die mit der Person zu tun haben – wie Berufsunfähigkeitsversicherung,

Kranken- und Pflegetagegeldversicherung, Zusatzversicherungen, etwa fürs Krankenhaus, private Krankenversicherung, Unfall- und Lebensversicherung.

Schon beim Vertragsschluss kann es Probleme geben:

Der Kunde bekommt gar keinen Vertrag – das kann in der Berufsunfähigkeitsversicherung oder bei privaten Krankenversicherungen zum Beispiel passieren, wenn psychische Erkrankungen, schwere Herzleiden oder Diabetes in der Akte stehen.

Der Versicherer verlangt einen Risikozuschlag – also höhere Beiträge.

Bestimmte Krankheiten werden vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Steht etwa Kniegelenksarthrose in der Akte, erhält der Versicherte keine Berufsunfähigkeitsrente, wenn er wegen eines Knieleidens nicht mehr arbeiten kann.

Besteht der Versicherer auf einem Risikozuschlag oder auf dem Ausschluss von Leistungen für bestimmte Leiden, können Interessenten vor dem Vertragsabschluss versuchen, mit dem Versicherer eine Vereinbarung auszuhandeln.

Zum Beispiel, dass der Zuschlag oder Ausschluss nach fünf Jahren entfällt, wenn der Arzt schriftlich bestätigt, dass ein ursprünglicher Krankheitsverdacht sich nicht bestätigt hat oder der Versicherte ein ärztliches Attest vorlegt, dass die Erkrankung folgenlos ausgeheilt ist.

Vorbeugen ist besser

Reagieren können nur Patienten, die schon vor dem Ausfüllen des Versicherungsantrags klären, was in den Patientenunterlagen steht – und, falls nötig, Korrekturen veranlassen. 

Das ist zugleich eine gute Gelegenheit, mit den Ärzten abzustimmen, für wie viele Jahre sie bei einer

Anfrage des Versicherers Informationen herausgeben sollen.

Ärger im Versicherungsfall

Komplizierter wird es, wenn der Versicherer erst im Leistungsfall auf Diagnosen und Behandlungen stößt, die Ärzte falsch eingetragen haben. Denn dann geht er davon aus, dass der Kunde im Antrag unrichtige Angaben gemacht hat. In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt:

Hat jemand absichtlich oder grob fahrlässig eine Krankheit verschwiegen, kann der Versicherer noch bis zu zehn Jahre nach Abschluss vom Vertrag zurücktreten. Hat der Versicherte die Anzeigepflicht versehentlich oder unverschuldet verletzt, kann das bis zu fünf Jahre später noch zur Kündigung führen.

„Wenn so etwas passiert, sollten Versicherte den Arzt auffordern, die falsche Angabe schriftlich zu widerrufen“, rät Michael Wortberg von der Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz. Andernfalls wird es schwierig: Legt der Versicherer Arztberichte vor, muss der Kunde vor Gericht beweisen, dass sie nicht stimmen.

Mauern Ärzte und gibt es Hinweise auf unsaubere Abrechnungen, können sich Patienten an die „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ wenden. Es gibt sie bei allen Kassenärztlichen Vereinigungen und beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.